【内容分类】 医疗保险
【分类细目】 医疗保险管理
【时 效 性】 有效
【颁布单位】 福建省人民政府
【颁布日期】
【实施日期】
【失效日期】
【失效说明】
【标 题】 福建省人民政府关于宁德地区城镇职工基本医疗保险实施方案的批复
【发 文 号】 闽政[2000]文196号
【主 题 词】 城镇职工 基本医疗保险 实施方案 批复
【抄 送】
【正 文】
一、 改革的任务和原则
㈠医疗保险制度改革的主要任务，建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政，企业和个人的承受能力，建立保障职工基本来医疗需求的社会医疗保险制度。
㈡建立城镇职工基本医疗保险制度原则，基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本民疗保险，实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；建立医、患双方有效的制约监督机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、克服浪费。
㈢基本医疗保险实行地区统筹，全区实行“统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法。
二、基本医疗保险实施范围和对象
在宁德地区辖区内城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，具体包括：
㈠机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工；
㈡国有企业，城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
㈢外商投资企业（含港、澳、台资企业，下同）及其职工（不包括用人单位聘用的境外人员）
㈣依据本实施方案规定参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。
中央属、省属和外地驻宁德地区的各级机关，企事业单位及其职工，按照属地管理原则，参加当地基本医疗保险。
铁路、电力等跨地区，生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险按省有关规定执行，长期驻外人员按属地原则参加驻地基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险实施范围。
驻宁德市的中央属、省属、地属机关、企事业单位及其职工和宁德市的机关、企事业单位及其职工的基本医疗保险由地区劳动保障部门所属的医疗保险经办机构直接管理。在其它县（市）的中央属、省属、地属用人单位及其职工的基本医疗保险按属地原则由所在县（市）劳动保障部门所属的医疗保险经办机构管理。
三、基本医疗保险基金的筹集
㈠基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。
单位缴费：用人单位按其职工月工资总额的7%缴纳基本医疗保险费。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
㈡用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于当地上年度职工月平均工资的60%；最高不超过当地上年度职工月平均工资的300%。
工资总额难以确定的职工，按当地上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
工资总额的构成以国家统计局规定为准。
㈢随着经济发展和职工工资水平的提高，根据基金收支平衡的原则，行署可对本统筹地区用人单位和职工个人的缴费比例及划入个人账户比例作相应调整，报省人民政府批准后实施。
㈣用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按现行医疗费开支渠道列支。
㈤基本医疗保险基金的征级管理、监督检查及处罚办法，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）和省人民政府实施办法的有关规定执行。用人单位缴费确有困难的，须提前十五天向医疗保险经办机构提出申请，经地、县（市）劳动保障部门审批后可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期间不加收滞纳金，但应按银行同期居民储蓄存款活期利息率加收利息。在缓缴期间，职工可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。
㈥用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，按照国家有关法律、法规规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时应按用人单位实际退休人数，本地区上年度用人单位和职工年人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年。经国家批准已实施破产处理的原因有企业在破产清算费用中预留的退休职工医疗风险金可全额转入基本医疗保险统筹基金，其退休人员按实施方案的规定享受基本医疗保险待遇。用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立受让单位为负担原用人单位欠缴的基本医疗保险费及其利息。
四、基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立
㈠基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费。全部记入某个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分记入残暴人员的个人账户。
㈡医疗保险经办机构依照国家标准gb11643-1999《公民身份号码》，为每位参加基本医疗保险的人员建立一个终身的个人账户。
㈢基本医疗保险统筹基金的资金来源为，用人单位缴纳的基本医疗保险扣除划入参保人员个人帐户之后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其它资金。
㈣基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费（全部记入某个人账户）；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户的部分；个人帐户利息。
用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比例是：
1、40周岁以下（含40周岁）按本人月工资总额的0.8%划入。
2、41周岁以上（含41周岁）至法定退休年龄按本人月工资总额的1.2%划入。
3、退休人员按本人月退休金（月退休金低于400元的按400元计算）的4.4%划入个人帐户（退休金按社会保险经办机构发放额为标准）。
㈤参保人员个人帐户只能用于支付本人的医疗费用，不得提取现金和挪作他用，职工变动工作单位，其个人账户随之转移。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。
五、基本医疗保险基金的支付
㈠统筹基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
参保人员在定点医疗保险机构就医的门诊医疗费，除规定范围内的门诊特殊病种及治疗项目外，由个人账户支付或个人现金支付。
参保人员在定点医疗机构住院就医的医疗费和属于规定范围的门诊特殊病种及治疗项目医疗费主要由统筹基金支付。在年度内住院医疗费用由统筹支付的首次起付便准，分别按不同等级医院以及当地上年度职工平均工资的一定比例核定，具体为：三级医院起付标准为12%，二级甲等医院为10%，二级乙等医院为9%，一级医院为8%，起付标准依住院次数的增加而递减，当年多次住院的按首次起付标准分别逐次递减两个百分点，直至递减至零。门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用累计达当地上年度职工平均工资的10%以上部分，可由统筹基金支付一定比例，支付比例与住院相同。
在年度内，每一参保人员由统筹基金支付的最高医疗费限额为当地上年度职工平均工资的4倍。
统筹基金起付标准以下的医疗费，从个人账户支付或个人自付。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例按不同等级医院并随医疗费用的升高而降低，实行分段累加制（专科医院和未评定等级医院的暂按现行收费标准就近套级）。职工个人负担比例表：
退休人员的起付标准和最高支付限额与在职职工相同。个人负担比例按在职职工的60%执行。
基本医疗保险费用结算办法，由地区劳动保障部门会同卫生、财政等部门另行制定。㈡凡是符合省劳动保障、卫生、财政部门制订的《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险医疗服务设施范围》和《基本医疗保险门诊特殊病种及其治疗项目目录》及相应的管理办法和基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，可从基本医疗保险基金中支付。
㈢用人单位及其职工未按规定缴纳的基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停用人单位职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。用人单位补交基本医疗保险费后，由医疗保险经办机构按规定比例记入个人账户中，暂停期间原应由统筹基金支付的医疗费用仍由用人单位负担。
㈣因公出差人员（不含境外）出差期间和生产流动性较大的企业职工在外地因病需在当地住院就医，必须在当地基本医疗保险的定点医疗机构就医，所发生的基本医疗费用凭有效单据和有关资料到所属医疗保险经办机构审核结算。具体管理办法另行制定。参保人员在境外期间所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。异地安置的退休人员经原单位所在医疗保险经办机构批准，可在安置地就近确定1-2所定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用持有效凭证到所属医疗保险经办机构审核结算。
㈤参保人员转外就医、转院、特殊检查、特殊治疗、建立家庭病床，实行审批制度。具体管理和费用结算办法另行制定。
㈥发生严重自然灾害及疾病暴发流行等意外风险时所发生的直接医疗费，由同级人民政府拨付专款解决。
㈦因违法犯罪、吸毒、交通事故等法律法规规定由责任方赔偿的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故而增加的医疗费，由发生医疗事故的医疗机构支付。
㈧企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行，参加基本医疗保险的企业必须参加工伤和生育保险。机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用由原资金渠道开支。
六、基本医疗保险医疗服务的管理
㈠职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店资格认定和考核年检制度。凡经卫生、药品监督部门批准开业并符合国家和省有关规定的医疗机构、零售药店均可向当地劳动保障部门提出书面申请，由劳动保障部门牵头，会同财政、卫生、药品监督等部门共同审核，并报地区劳动保障部门审批。审核合格并经地区劳动保障部门批准的医疗机构由劳到保障部门发给资格证书，供参保人员选择，医疗保险经办机构根据参保人员对医疗机构的选择意向统筹确定定点医疗机构，根据方便参保人员购药和便于管理的原则确定定点零售药店，并发给定点医疗机构和定点零售药店标牌。医疗保险经办机构应与定点医疗料机构、定点零售药店签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
㈡定点医疗机构和定点零售药店应建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险有关规定，做到因病施治，合理检查、合理用药，接收参保人员和医疗保险经办等有关部门加强对定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗政策、医疗服务质量、处方外配服务和管理等情况进行监督检查，对违反规定的，有权责令其限期改正，直至取消其定点资格。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构医疗费用和定点零售药店处方外配药品费用等情况检查和审核工作。定点医疗机构和定点零售药店有义务提供审核医疗费用所需的全部资料及账目清单。
㈢建立定点医疗机构和定点零售药店竞争机制。参保人员可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在若干定点零售药店购药。定点零售药店购药药事事故的处理按省药品监督部门会同有关部门制定的具体办法执行。参保人员凭医疗保险经办机构发放的医疗保险ic卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药和结算医疗费用、药品费用。ic卡管理办法另行制。
七、基本医疗保险基金的管理和监督
㈠基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
㈡各级医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度利内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
㈢基本医疗保险基金的银行计息办法，当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
㈣基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入基金。
㈤基本医疗保险行政管理机构与经办机构分开，各级劳动保障部门负责本行政区区内城镇职工基本医疗保险的行政管理工作，各级劳动保障部门所属的医疗保险经办机构，具体负责办理基本医疗保险业务。
㈥各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
八、妥善解决有关人员的医疗待遇
㈠离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行部法执行。
㈡二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由各级医疗保险经办机构单独列账管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
㈢参保人员达到法定退休年龄并已办理退休手续但交费达不到规定限的（包括视同缴费年限），可以补交后享受基本医疗保险待遇。具体按《福建省人民政府办公厅关于退休人员未达到缴费年限补交基本医疗保险费有关问题的通知》（闽政办[1999]212号）文件规定执行。
㈣国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体按省有关规定执行。
㈤国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。
九、补充医疗保险和商业医疗保险
在参加基本医疗保险的基础上，允许建立用人单位补充医疗保险，也可以建立商业医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高职工的医疗水平。
用人单位建立补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中开支，也可从工资结余和公益金中开支，福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由地区医疗保险经办机构通过统一办理商业医疗保险、补充医疗保险或建立大病统筹条基金办法解决。补充医疗保险、商业医疗保险，或建立大病统筹调剂金的具体办法另行制定。
十、组织领导和实施
城镇职工医疗保险制度改革是一项系统工程，在地委、行署领导下，各级各部门要各司其职、明确责任，密切配合、共同努力，把各项工作落到实处，地、县（市）要尽快成立医疗保险经办机构。地区劳动保障部门要切实加强对全区城镇职工基本医疗保险制度改革工作的指导，加强调研，组织制定本地区城镇职工基本医疗保险制度各项配套政策。财政部门要尽快制定与城镇职工基本医疗保险制度有关的财政和财务管理办法。卫生部门要积极参与建立城镇职工基本医疗保险制度，加快整个医药卫生体制改革的步伐，尽快制定医疗机构改革的配套方案和发展社区卫生服务的有关政策。药品监督部门要配合做好药品流通体制改革。各级各部门要加强沟通、协作、保证政令畅通和各项政策的一致性。
本方案实施前所发生的医疗费用由原渠道解决。
本方案以省政府批准时间为准实施。
【分类细目】 医疗保险管理
【时 效 性】 有效
【颁布单位】 福建省人民政府
【颁布日期】
【实施日期】
【失效日期】
【失效说明】
【标 题】 福建省人民政府关于宁德地区城镇职工基本医疗保险实施方案的批复
【发 文 号】 闽政[2000]文196号
【主 题 词】 城镇职工 基本医疗保险 实施方案 批复
【抄 送】
【正 文】
宁德地区行政公署：
你区《关于程证职工基本医疗保险制度改革实施方案的请示》（宁署综[2000]45号）悉。经研究，原则同意《宁德地区城镇职工基本医疗保险实施方案》。
为确保医疗保险方案顺利实施，请你区根据省里制定的有关配套文件，结合当地实际，抓紧制定本地区相关的配套管理办法，认真做好实施前的各项准备工作，加强领导精心组织，于今年下班年组织实施。
《宁德地区城镇职工基本医疗保险实施方案》
为了建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基础医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定的通知》（闽证[1999]15号）精神，结合我区实际，制定本实施方案。一、 改革的任务和原则
㈠医疗保险制度改革的主要任务，建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政，企业和个人的承受能力，建立保障职工基本来医疗需求的社会医疗保险制度。
㈡建立城镇职工基本医疗保险制度原则，基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本民疗保险，实行属地管理；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；建立医、患双方有效的制约监督机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、克服浪费。
㈢基本医疗保险实行地区统筹，全区实行“统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法。
二、基本医疗保险实施范围和对象
在宁德地区辖区内城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，具体包括：
㈠机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工；
㈡国有企业，城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
㈢外商投资企业（含港、澳、台资企业，下同）及其职工（不包括用人单位聘用的境外人员）
㈣依据本实施方案规定参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。
中央属、省属和外地驻宁德地区的各级机关，企事业单位及其职工，按照属地管理原则，参加当地基本医疗保险。
铁路、电力等跨地区，生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险按省有关规定执行，长期驻外人员按属地原则参加驻地基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险实施范围。
驻宁德市的中央属、省属、地属机关、企事业单位及其职工和宁德市的机关、企事业单位及其职工的基本医疗保险由地区劳动保障部门所属的医疗保险经办机构直接管理。在其它县（市）的中央属、省属、地属用人单位及其职工的基本医疗保险按属地原则由所在县（市）劳动保障部门所属的医疗保险经办机构管理。
三、基本医疗保险基金的筹集
㈠基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。
单位缴费：用人单位按其职工月工资总额的7%缴纳基本医疗保险费。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
㈡用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于当地上年度职工月平均工资的60%；最高不超过当地上年度职工月平均工资的300%。
工资总额难以确定的职工，按当地上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
工资总额的构成以国家统计局规定为准。
㈢随着经济发展和职工工资水平的提高，根据基金收支平衡的原则，行署可对本统筹地区用人单位和职工个人的缴费比例及划入个人账户比例作相应调整，报省人民政府批准后实施。
㈣用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按现行医疗费开支渠道列支。
㈤基本医疗保险基金的征级管理、监督检查及处罚办法，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）和省人民政府实施办法的有关规定执行。用人单位缴费确有困难的，须提前十五天向医疗保险经办机构提出申请，经地、县（市）劳动保障部门审批后可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期间不加收滞纳金，但应按银行同期居民储蓄存款活期利息率加收利息。在缓缴期间，职工可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。
㈥用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，按照国家有关法律、法规规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时应按用人单位实际退休人数，本地区上年度用人单位和职工年人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年。经国家批准已实施破产处理的原因有企业在破产清算费用中预留的退休职工医疗风险金可全额转入基本医疗保险统筹基金，其退休人员按实施方案的规定享受基本医疗保险待遇。用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立受让单位为负担原用人单位欠缴的基本医疗保险费及其利息。
四、基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立
㈠基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费。全部记入某个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分记入残暴人员的个人账户。
㈡医疗保险经办机构依照国家标准gb11643-1999《公民身份号码》，为每位参加基本医疗保险的人员建立一个终身的个人账户。
㈢基本医疗保险统筹基金的资金来源为，用人单位缴纳的基本医疗保险扣除划入参保人员个人帐户之后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其它资金。
㈣基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费（全部记入某个人账户）；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户的部分；个人帐户利息。
用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比例是：
1、40周岁以下（含40周岁）按本人月工资总额的0.8%划入。
2、41周岁以上（含41周岁）至法定退休年龄按本人月工资总额的1.2%划入。
3、退休人员按本人月退休金（月退休金低于400元的按400元计算）的4.4%划入个人帐户（退休金按社会保险经办机构发放额为标准）。
㈤参保人员个人帐户只能用于支付本人的医疗费用，不得提取现金和挪作他用，职工变动工作单位，其个人账户随之转移。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。
五、基本医疗保险基金的支付
㈠统筹基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
参保人员在定点医疗保险机构就医的门诊医疗费，除规定范围内的门诊特殊病种及治疗项目外，由个人账户支付或个人现金支付。
参保人员在定点医疗机构住院就医的医疗费和属于规定范围的门诊特殊病种及治疗项目医疗费主要由统筹基金支付。在年度内住院医疗费用由统筹支付的首次起付便准，分别按不同等级医院以及当地上年度职工平均工资的一定比例核定，具体为：三级医院起付标准为12%，二级甲等医院为10%，二级乙等医院为9%，一级医院为8%，起付标准依住院次数的增加而递减，当年多次住院的按首次起付标准分别逐次递减两个百分点，直至递减至零。门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用累计达当地上年度职工平均工资的10%以上部分，可由统筹基金支付一定比例，支付比例与住院相同。
在年度内，每一参保人员由统筹基金支付的最高医疗费限额为当地上年度职工平均工资的4倍。
统筹基金起付标准以下的医疗费，从个人账户支付或个人自付。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担比例按不同等级医院并随医疗费用的升高而降低，实行分段累加制（专科医院和未评定等级医院的暂按现行收费标准就近套级）。职工个人负担比例表：
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医院级别
当年住院
计医疗费用
门诊特殊病种费用
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三级
医院
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二级
甲等
医院
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二级
乙等
医院
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一 级 医 院
（达标医院或 乡镇卫生院）
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起付标准:5000元
5000元以上-10000元
10000元以上:最高支付限额
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18%
16%
14%
|
15%
13%
11%
|
12%
10%
8%
|
9%
7%
5%
|
退休人员的起付标准和最高支付限额与在职职工相同。个人负担比例按在职职工的60%执行。
基本医疗保险费用结算办法，由地区劳动保障部门会同卫生、财政等部门另行制定。㈡凡是符合省劳动保障、卫生、财政部门制订的《基本医疗保险用药范围》、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险医疗服务设施范围》和《基本医疗保险门诊特殊病种及其治疗项目目录》及相应的管理办法和基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，可从基本医疗保险基金中支付。
㈢用人单位及其职工未按规定缴纳的基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停用人单位职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。用人单位补交基本医疗保险费后，由医疗保险经办机构按规定比例记入个人账户中，暂停期间原应由统筹基金支付的医疗费用仍由用人单位负担。
㈣因公出差人员（不含境外）出差期间和生产流动性较大的企业职工在外地因病需在当地住院就医，必须在当地基本医疗保险的定点医疗机构就医，所发生的基本医疗费用凭有效单据和有关资料到所属医疗保险经办机构审核结算。具体管理办法另行制定。参保人员在境外期间所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。异地安置的退休人员经原单位所在医疗保险经办机构批准，可在安置地就近确定1-2所定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用持有效凭证到所属医疗保险经办机构审核结算。
㈤参保人员转外就医、转院、特殊检查、特殊治疗、建立家庭病床，实行审批制度。具体管理和费用结算办法另行制定。
㈥发生严重自然灾害及疾病暴发流行等意外风险时所发生的直接医疗费，由同级人民政府拨付专款解决。
㈦因违法犯罪、吸毒、交通事故等法律法规规定由责任方赔偿的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故而增加的医疗费，由发生医疗事故的医疗机构支付。
㈧企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行，参加基本医疗保险的企业必须参加工伤和生育保险。机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用由原资金渠道开支。
六、基本医疗保险医疗服务的管理
㈠职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店资格认定和考核年检制度。凡经卫生、药品监督部门批准开业并符合国家和省有关规定的医疗机构、零售药店均可向当地劳动保障部门提出书面申请，由劳动保障部门牵头，会同财政、卫生、药品监督等部门共同审核，并报地区劳动保障部门审批。审核合格并经地区劳动保障部门批准的医疗机构由劳到保障部门发给资格证书，供参保人员选择，医疗保险经办机构根据参保人员对医疗机构的选择意向统筹确定定点医疗机构，根据方便参保人员购药和便于管理的原则确定定点零售药店，并发给定点医疗机构和定点零售药店标牌。医疗保险经办机构应与定点医疗料机构、定点零售药店签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
㈡定点医疗机构和定点零售药店应建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险有关规定，做到因病施治，合理检查、合理用药，接收参保人员和医疗保险经办等有关部门加强对定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗政策、医疗服务质量、处方外配服务和管理等情况进行监督检查，对违反规定的，有权责令其限期改正，直至取消其定点资格。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构医疗费用和定点零售药店处方外配药品费用等情况检查和审核工作。定点医疗机构和定点零售药店有义务提供审核医疗费用所需的全部资料及账目清单。
㈢建立定点医疗机构和定点零售药店竞争机制。参保人员可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在若干定点零售药店购药。定点零售药店购药药事事故的处理按省药品监督部门会同有关部门制定的具体办法执行。参保人员凭医疗保险经办机构发放的医疗保险ic卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药和结算医疗费用、药品费用。ic卡管理办法另行制。
七、基本医疗保险基金的管理和监督
㈠基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
㈡各级医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度利内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
㈢基本医疗保险基金的银行计息办法，当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
㈣基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入基金。
㈤基本医疗保险行政管理机构与经办机构分开，各级劳动保障部门负责本行政区区内城镇职工基本医疗保险的行政管理工作，各级劳动保障部门所属的医疗保险经办机构，具体负责办理基本医疗保险业务。
㈥各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
八、妥善解决有关人员的医疗待遇
㈠离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行部法执行。
㈡二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由各级医疗保险经办机构单独列账管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
㈢参保人员达到法定退休年龄并已办理退休手续但交费达不到规定限的（包括视同缴费年限），可以补交后享受基本医疗保险待遇。具体按《福建省人民政府办公厅关于退休人员未达到缴费年限补交基本医疗保险费有关问题的通知》（闽政办[1999]212号）文件规定执行。
㈣国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体按省有关规定执行。
㈤国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。
九、补充医疗保险和商业医疗保险
在参加基本医疗保险的基础上，允许建立用人单位补充医疗保险，也可以建立商业医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高职工的医疗水平。
用人单位建立补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中开支，也可从工资结余和公益金中开支，福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由地区医疗保险经办机构通过统一办理商业医疗保险、补充医疗保险或建立大病统筹条基金办法解决。补充医疗保险、商业医疗保险，或建立大病统筹调剂金的具体办法另行制定。
十、组织领导和实施
城镇职工医疗保险制度改革是一项系统工程，在地委、行署领导下，各级各部门要各司其职、明确责任，密切配合、共同努力，把各项工作落到实处，地、县（市）要尽快成立医疗保险经办机构。地区劳动保障部门要切实加强对全区城镇职工基本医疗保险制度改革工作的指导，加强调研，组织制定本地区城镇职工基本医疗保险制度各项配套政策。财政部门要尽快制定与城镇职工基本医疗保险制度有关的财政和财务管理办法。卫生部门要积极参与建立城镇职工基本医疗保险制度，加快整个医药卫生体制改革的步伐，尽快制定医疗机构改革的配套方案和发展社区卫生服务的有关政策。药品监督部门要配合做好药品流通体制改革。各级各部门要加强沟通、协作、保证政令畅通和各项政策的一致性。
本方案实施前所发生的医疗费用由原渠道解决。
本方案以省政府批准时间为准实施。